Насилие и психично здраве

Не, двете понятия не са свързани. Или не би следвало да бъдат. Или са? Или се препъват едно в друго? Днес предлагам да погледнем на системата за психично-здравни услуги с тези въпроси в ума си. Има ли насилие там, където психичното здраве по дефиниция би следвало да се възстановява? Оправдано ли е, ако го има? Как то помага на психичното здраве – на това да останеш здрав психически (или поне относително) в днешния изпълнен с кризи свят или да се възстановиш? Колко трудно прави възстановяването самата система, която предлага лечение и рехабилитация? Как насилието пречупва здравето и има ли път назад? Списъкът с въпроси може да продължи още много дълго. Но да спрем засега дотук.

Парадоксално е, че за психично здраве обикновено говорим, когато всъщност имаме предвид психична болест, лечението и надеждата за възстановяване. И много по-рядко – когато говорим за превенция на болестта.

Дали защото забелязваме колко ценно е психичното ни благополучие – нека използвам тази дума вместо „здраве”, едва когато нещо в нас се срине?

Нека започнем с политическите документи.

Не толкова отдавна, на 17 декември 2015 г. Народното събрание прие един любопитен документ, наречен Национална здравна стратегия 2020. Решението е публикувано в бр. 101 брой на Държавен вестник от 22.12.2015 г.[1] Според тази стратегия, основните предизвикателства пред правителството в областта на здравеопазването са свързани с прогресивно влошаващите се показатели за здравно-демографското състояние на населението, нарастването на здравните неравенства и невъзможността на националната здравна система да отговори по адекватен начин на потребностите от достъпни и качествени здравни услуги.” Документът алармира за бързи и неотложни действия на държавата. Признава, че здравето е основно право на всеки, през целия живот. Признава, че пред обществото ни стоят сериозни предизвикателства, свързани с психичното здраве. Изкушавам се да ги цитирам:

  • Нарастваща честота на депресията и самоубийствата;
  • Нарастваща временна и трайна неработоспособност по повод психични разстройства;
  • Институционализация на грижата за психичноболните и липса на услуги в общността.

Решението посочва, че няма превенция, а доколкото все пак има някакви дейности,

те са спорадични и некоординирани.

Биологичният модел е в центъра на грижата за хората, влезли в досег с психично-здравната система, което ги обрича на тежка медикализация и липса на грижа за останалата част от потребностите им (социални, емоционални, свързани с психологическо консултиране и подкрепа). Всичко това го знаем от сблъсъка си с реалността. Успокояващо е някак да знаем, че и на нивото, от което държавата ни се управлява, това изглежда е видимо. Успокояващо, ако не обръщаме внимание на факта, че от години нищо не се случва, за да се промени това положение. Ще напомня например, че Законът за здравето (влязъл в сила на 01.01.2005 г.) изрично посочва, че здравето, като благополучие във всяка сфера на живота, е право на всеки гражданин на Република България, а Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания, ратифицирана и в сила за страната ни от 2012 г., изисква промяна на парадигмата –

изоставяне на медицинския модел и преминаване към модел, базиран на човешките права.

Но да се върнем на Националната здравната стратегия. И на идеята, че в критични моменти от живота на човека системата на психично-здравните услуги трябва да се намеси, за да му помогне

да запази психичното си благополучие, да усили устойчивостта си, да се справи с факторите, които застрашават психичното му здраве.

Няма да се впускам в повече подробности. Няма да преразказвам идеите на стратегията за интервенция още от момента на раждането на детето, за превенция на насилието в живота на детето, което насилие може да има много проявни форми, за превенцията на саморазрушителното поведение… Стратегията достъпна и лесно може да бъде прочетена от всеки. Но достъпни ли са доказателства за случването в реалността на макар и малка част от заложените в нея идеи? Аз не намирам.

В практиката си се сблъсквам с примери за обратното. За насърчаване на насилието или поне безразличие към него – безразличие и приемане, които щедро го подхранват и подпомагат процъфтяването му. Кому е нужно това?

Наистина ли всички ние, като общество, искаме това да продължи се случва?

Но какво се случва? Ето няколко истински истории, толкова типични, че много хора може да разпознаят себе си или свои познати в тях. Уверявам ви, че съм заличила всяка следа към действителните хора. И така:

Жена на средна възраст има спор с роднина. Обикновен спор, за имот, разгорещен спор, проточил се във времето. Един ден роднината се обажда в полицейското управление. Жената била опасна, щяла да се самоубие или да убие някого. Изисква спешни мерки. Жената е задържана със сила, получава силна доза медикаменти. Протестира. Изолирана е.

„За нейно добро”, както по-късно се твърди в съдебната зала.

Дни наред се опитва да бъде чута, да разкаже историята си. Историята и звучи малко странно и никой не я взема на сериозно. Едва след две седмици става ясно, че все пак тази история е вярна. Жената в крайна сметка е освободена. Завежда дело. Установява се, че в резултат на задържането си в психиатричната болница и приложеното, без наличие на нейно съгласие лечение, тя е претърпяла дезадаптивно разстройство. Получава скромно обезщетение.

Сега заменете главната героиня с жена, преживяла сексуално насилие. Или домашно насилие. Или и двете.

Пътя ѝ лесно ще е сравним с този на първата ни героиня, само няма да са така добре видими последиците от намесата на психично-здравната система в разрушаването на психичното и здраве. Последиците от едното ще заличат другото. Пътят към възстановяването ѝ ще се усложни и удължи. И никога няма да получи обезщетение.

Или пък да поставим на мястото на героинята ни някого с неортодоксални религиозни възгледи. Които не просто изповядва, а живее според тях и демонстрира вярата си. Трудно е да се повярва, но и това се случва, дори в днешния свят на разнообразие и (уж) толерантност към различието. Обикновено в историята е намесено и насилие, по правило – домашно. Такова, което не оставя на жертвата друг път освен вярата в нещо по-голямо от самата нея и ужаса, в който съществува. Вяра, която и помага да намери общност. И която лесно може да и бъде отнета чрез насилие – принудително задържане в психиатрична болница например.[2]

Всички наши герои по правило са задържани против волята си в лечебно заведение от затворен тип. Практически те са били лишени от свобода и това е дошло като отговор на света на тяхната уязвимост. Самата уязвимост обаче е останала невидяна, пренебрегната, в много от случаите.

Без да разбират какво точно се случва, те са заставени да приемат медикаменти, които променят съзнанието. В някои случаи това е последица от тяхното формално „съгласие” (получено по начин, който изключва доброволност). В друг случай – по силата на съдебно решение за задължително лечение, някой друг дава съгласие вместо тях. Много често те никога не разбират кой, защо и съгласие за какво е дал. Даващият съгласие – също.

Нека не бъда разбирана погрешно. Задължителното лечение има своя смисъл и място и понякога, приложено в точното време и с необходимата мярка, има добър ефект. Много често нещата достигат до точка, в която нищо друго не може да се направи.

Но тази, понякога неизбежна форма на принуда, често се практикува като насилие. Границата е много фина и лесно се пристъпва. Самият закон обаче, такъв, какъвто е в момента, дава много възможности да се приложи задължителното лечение, без то да се превръща в още една форма на насилие, която допълнително влошава положението на онзи, който и без това вече е в тежко положение. Освен

очевидната нужда да започнат да се прилагат принципите на Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания,

има още няколко момента, които могат да се извлекат директно от действащото в момента законодателство. Да започнем от чл. 87 от Закона за здравето (ЗЗ), който въвежда изискването за съгласие на пациента с всяка медицинска дейност. Съгласието трябва да бъде ясно и недвусмислено изразено. Това съгласие следва да бъде изразено след като на пациента са разяснени по подходящ начин всички въпроси, относими към неговата/нейната диагноза, характер на заболяването, целите и естеството на лечението, потенциалните рискове, свързани с лечението, вероятността за повлияване по благоприятен начин или за вторично увреждане на здравето (вж. чл. 88 от ЗЗ). Нещо повече, в случаите на лечение, водещо до промяна на съзнанието на пациента, тази информация се предоставя писмено и съгласието за лечение се дава също писмено. Наличието на писмена форма е условие за валидност на даденото информирано съгласие в случаи, при които се прилага лечение, водещо до промяна на съзнанието. А без съмнение приемането на психиатрични медикаменти води до промяна на съзнанието.

Правилото не е случайно. Ако лекарството бъде дадено без съгласие, т.е. насила, говорим за

едно изключително грубо навлизане в сферата на личния живот на човека, за засягане на телесната и менталната му/и цялост,

по начин, който, както видяхме по-горе, може да доведе до трайна дезадаптация, до обърканост, до съзнание за безпомощност и произволност на действията на медицинския екип. Което изцяло компрометира усилията на лекари, социални работници, на всички, навлезли в живота на човека с идеята за помагане. Подобно поведение, за съжаление, не може да бъде оправдано с каквато и да е „целесъобразност“ или „полезност”. Колкото и полезни да са едни лекарства сами по себе си, те не могат да бъдат произволно използвани спрямо някого, който не е съгласен с това. Представете си, че това се случи, когато не е налице психично заболяване. Например – принудително ви заставят да претърпите дентална интервенция. Или за ваше добро и без ваше съгласие ви отстраняват крайник (което е възможна хирургична интервенция в напреднал стадий на диабет например). Немислимо, нали. Но ако човек е диагностициран с психично разстройство, той лесно може да бъде подложен на медицинска интервенция, свързана със съзнанието му, бе негово съгласие. Насила.

От изискването на Закона за здравето за създаване на едно отношение на доверие, на разбиране между пациент и лекар, е останала една бланка. Лист хартия, лишен от съдържание за човека, положил подписа си върху него. Дори когато съгласието се дава от другиго. Човекът е лишен от човешкото си качество, от разбирането на околните, че той или тя мисли, чувства, страхува се, цени своя си начин на разбиране на света, разбиране, което иначе му се дължи по право. Оттук крачката до това да се мисли за това човешко същество като за предмет, е нищожна. А както знаем от историята, мисленето за човека като за не-човек води до едни от най-страшните, невъобразими форми на насилие и разрушаване на другия.

Ако се опитаме да намерим изход от тази ситуация в медицинския модел, няма да успеем и ще останем в клопката на едно усещане за безизходност.

Но нека, вместо това, да приложим принципите на правата на човека, идващи от Европейската конвенция за правата на човека и основните свободи и Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания.

Ако излезем извън рамката, ще забележим, че има много начини на човека, дори достигнал до критична точка, да се помогне да преодолее случилото се. Да му се дава информация по всяко време и по достъпен за него начин за това, което се случва с него, с тялото му, със съзнанието му. Да му се помогне да изгради устойчивост. Психична устойчивост, но и социална. Да се усети част от една разбираща и приемаща общност.

Колко далече сме от такъв подход? Много.

Все още в психиатричните болници насилието е по-скоро неизбежна реалност. Не само тази, понякога трудно различима форма на преливане на принудата в насилие, за която стана въпрос по-горе. Не е тайна, че насилие между самите пациенти е широкоразпространено. Насилието от страна на персонала към пациентите. Двойните стандарти. Предразсъдъците. Неясните правила. Липсата на подкрепа на онези, които са претърпели насилие в семейството си или извън него и са на ръба на депресия или друга форма на психично разстройство. Онези, които са толкова стресирани и тревожни от ежедневните си задачи и несвършващия куп задължения, че избират деструктивни начини на справяне, тъй като други не са (достатъчно) достъпни…

В края на този текст изпитвам едно

мрачно усещане на безпътица.

Средствата за промяна са налице, не от днес. Но промяната не се случва. Няма да се случи дори когато имаме така добре разписана Национална здравна стратегия. Тя по-скоро ще послужи някога на държавната администрация да измие демонстративно ръцете си и да заяви, че всичко, което е могло да бъде свършено вече е свършено. Показано е разбиране и политическа воля. Ако нещо не е както трябва, то, вероятно ще заключи държавния чиновник, се дължи на нещо сбъркано в пациентите. Защото здравната система си има прекрасна национална стратегия.

Политическата воля може да се поражда в мислите и в думите, но става реалност само чрез действия. А такива няма. Психиатричните болници са най-ощетени откъм бюджет. Програмите са оскъдни, заплатите в сферата на така нужните социални услуги са обидно ниски. Клиничните пътеки покриват медикаменти, но не и съпътстващи услуги (психологическо консултиране и терапия, социална подкрепа). Формите на превенция на психичните разстройства все така са оскъдни, но за сметка на това агресията расте и все повече хора се оказват жертви на насилие, лесно уязвими, на прага на психично-здравната система.

Единственото, което ми остава, е да напомня, че още през 2008 г. в Пакта за психично здраве и благоденствие[3]

психичното здраве беше признато за човешко право.

Кога националният ни съд или пък Европейският съд по правата на човека ще го признаят за такова? Като адвокат, нямам друга надежда, освен това да се случи скоро. И нямам друго средство, освен да продължа да искам да бъде признато не само на думи, но и на практика.

Да го видим сбъднато.

 

 

[1] Целият текст може да бъде прочетен тук: http://dv.parliament.bg/DVWeb/showMaterialDV.jsp?idMat=99599

[2] В този случай задържането може да се случи с формално „съгласие”, подписано под някаква заплаха или по силата на съдебно решение, постановено в процес по реда на Закона за здравето. Прецизното наименование на тази форма на лечение е „задължително” и юридически то се разграничава от „принудителното” лечение, налагано на хора извършили престъпление. В текста не се спирам на тези юридически детайли, за да не обременявам читателя излишно.

[3] Виж текста на Пакта за психично здраве и благоденствие тук: http://ec.europa.eu/health//sites/health/files/mental_health/docs/mhpact_bg.pdf

Avatar

Анета Генова

Анета Генова е адвокат. Правен консултант на Mental Disability Advocavy Center за България. Работи по случаи, свързани с защита на права на хора с психо-социални и интелектуални затруднения, както и с жертви на домашно насилие. Работи по изследователски проекти, свързани с тези теми, както и с теми за защита правата на децата. Работила е в Български Хелзинкски комитет, както и в сътрудничество с Фондация "ПУЛС" - гр. Перник. Била е съдия.