Анета Генова: А властите мълчат за изтезанията в българските психиатрични болници…

Изтезания, унижение и нечовешко отношение.

 Живеем в общество, в което насилието е норма. Толерантни сме. Приемаме го. Новините изобилстват от примери. И сякаш няма история, която да е достатъчно шокираща, за да разтърси основите на обществото ни и да предизвика промяна. Убийства на жени и деца, побои на улицата… Смъртта и насилието се настаниха в света в който живеем и останаха тук, подхранвани от бюрокрация, безразличие и усещане за безсилие. Но има ли в света, в който живеем изтезания? Или това са понятия, останали в миналото?

Оказва се, че

ако човек е пациент на психиатрична болница, рискът да бъде подложен на нечовешко и унизително отношение и дори изтезание е повече от реален,

дори бих казала – това отношение е гарантирано, в някои болници – повече, отколкото в други. Представяте ли си го? Ако нещо в живота ви се счупи, ако излезете извън равновесие, ако ви бъде поставена психиатрична диагноза, болницата може да предложи

вместо лечение – връзване, предозиране с медикаменти, изолация от близки, лишаване от достъп до мобилен телефон. И всичко това- без реална възможност за жалба, за достъп до правосъдие.

адв. Анета Генов води рубрика за психично болните и състоянията на психиатрията от самото създаване на Маргиналия(2014)

 

Дали сме в риск? Ние, които минаваме за „здрави”, въпреки тревожностите си, депресивните си моменти, зависимости и други подобни, с които се справяме в движение и поне на повърхността изглежда, че не ни пречат. В днешния пандемичен свят психичното здраве на хората е заплашено повече от всякога. Хората, страдащи от психо-социален проблем не са „те”, не са някаква далечна от нас, невидима група, влизаща в новините само когато някой достигне до прага на една неовладяна криза и извърши нещо крайно. Не, днес е време (крайно време) всеки от нас да се замисли за тези проблеми и да поиска промяна. Да поиска властите да поемат отговорност.

И така, в този материал ще потърсим някои отговори за положението в държавните психиатрични болници.

Въпросът е,

готова ли е държавата да отговори на нуждата от адекватна психично-здравна система?

Ето какво откри Комитетът против изтезанията

Комитетът е орган, който следи за прилагането на Европейската конвенция за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание, която пък забранява, както личи и от заглавието, изтезанието, нечовешкото и унизително отнасяне.

През 2017 г. Комитетът посещава няколко психиатрични болници и социални институции, които според стандартите на Конвенцията имат характера на затворени институции. По време на това свое посещение, Комитетът открива шокиращи практики, несъвместими със съвременните стандарти за грижа за хора с увреждания. Практики като изолация, връзване, включително с вериги, побои, различни практики на унижения и малтретиране, използване на лекарства за контрол на поведението и липса на рехабилитация, лоши материални условия, са само част от докладваните наблюдения.

Три години по-късно, делегация на Комитета се завърна в България, за да провери част от същите и някои други институции.[1]

Дали е настъпила промяна в системата?

Отговорът е отрицателен.

Този текст е посветен на частта от доклада, касаеща посетените от делегацията психиатрични болници и положението в тях.

Делегацията на Комитета посети психиатричните болници „Свети Иван Рилски” в Нови искър, психиатричната болница в Царев брод и Психиатричнта болница в гр. Бяла. Това са все големи, ключови болнични заведения. Те имат задача, освен да предоставят лечение на пациенти с психиатрични диагнози, да оказват подкрепа в процеса по де-институционализация на социалните институции за възрастни.

Комитетът обаче, след разследване на практиките в тях установява, че практиките в тях са далече от международните стандарти, а в някои случаи са открити практики, които спокойно могат да се отнесат към средновековието.

Де-факто затворници

В психиатичните болници живеят хора, които са

де-факто затворници, заложници на липсата на социална инфраструктура и липсата на адекватна психично здравна помощ в общността

 

И в трите психиатрични болници, е установено, че са настанени множество пациенти, които практически нямат повече нужда от лечение, но не могат да бъдат изписани, тъй като няма къде да живеят и липсва алтернативна грижа в общността. Комитетът приема, че тези пациенти, макар формално да са били настанени доброволно, всъщност са де-факто лишени от свобода. Комитетът подчертава, че създаването на психиатрична грижа в общността не просто би намалила (или дори избегнала) хоспитализацията, а би довела до намаляване на риска от малтретиране.

С оглед на постигането на качество на живот на пациентите, Комитетът препоръчва на държавните власти да предприемат всички усилия, за да направят де-институционализацията приоритет, да осигурят условия за жилищно настаняване, които са базирани на места, които не са отдалечени, откъснати, изолирани. Те трябва също да имат достъп до набор от функционални и откликващи на нуждите на пациентите медицински и социални услуги. За да бъде постигнато това, Комитетът препоръчва на Министерството на здравеопазването и Министерството на труда и социалната политика да работят в тясно сътрудничество до постигане на тази цел.

 

Отношението към пациентите: връзване, малтретиране и унижение.

 

По отношение на отношението към пациентите, Комитетът забелязва, че грубото отношение, унижението и малтретирането на пациентите е по-скоро правило, отколкото изключение. Лечението е с психиатрични лекарства, които подтискат волята и емоциите на пациентите, но при липсата на съпровождащи не-медикаментозни терапевтични и рехабилитационни практики, ефекта на това лечение е временен и има характера на химическо ограничаване на пациента. Психо-социалните интервенции са редки и запазени за много малка част от пациентите. Като цяло третирането на пациентите в психиатричните болници е по-скоро неглижиращо, отколкото терапевтично. То е много далече от съвременните стандарти за лечение, грижа и подкрепа за възстановяване. Възможности за разходки липсват или са ограничени. В психиатричната болница са установени брутални практики за връзване с вериги.

 

Психиатричната грижа по време на пандемия:

 

Комитетът намира случай, в който пациент в психиатричната болница „Св. Иван Рилски”, на 33 г., е развил пневмония, след което е починал. Както изглежда, му е било казано, че PCR теста му е отрицателен, но не са били налични резултати от аутопсия. В крайна сметка, изглежда, че не се установява дали не е бил заразен с Ковид-19, а никакъв протокол от аутопсия или друг вид документ, установяващ разследване не са били предоставени на членовете на делегацията.

Комитетът отбелязва, че в условията на пандемия, в психиатричните болници

 

не се практикува социална дистанция, нито пък носенето на маски от пациентите.

 

Мерките, които са взети са: забрана на посещения, дезинфекция, лични предпазни средства за персонала, някои ad hoc PCR тестове, намаляване на контактите между пациентите на различните отделения, участия на пациентите във виртуални съдебни заседания, измерване на температурата, план за налагане на карантина. Въпреки факта, че някакви мерки са предприети, Комитетът е изразил сериозна загриженост за това, е властите не са поели никакъв ангажимент да осигурят предпазни средства, нито пък са предоставили допълнително финансиране в тази връзка. Болниците са получили такива само в резултат на дарения от НПО.

Комитетът препоръчва на българските власти да изградят специфична и последователна стратегия за отговор на пандемията.  Трябва да се гарантират лесно достъпни и безплатни тестове за всеки пациент или потребител на социална услуга.

Средствата за ограничаване

 Във всички посетени психиатрични болници се използват средства за изолация, за рестрикция, механично и химическо ограничаване на пациентите. Комитетът установява, че стандартите, които биха гарантирали, че тези мерки не са унизителни и нечовешки, че не се превръщат в изтезание, не са спазени повсеместно. Установени са практики, при които пациенти, независимо от това дали са доброволни или настанени на задължително лечение, са връзвани в изолация, чрез фиксиране на една до четири точки (обикновено става въпрос за крайниците, като фиксирането в четири точки означава, че

човекът е практически разпънат на кръст

в леглото си). Хората са оставяни понякога

без достъп до вода или храна

за продължителни периоди. Макар че съществуват правила както за максимално допустимото време за имобилизация (2 ч.), както и за необходимостта от непосредствен надзор, нищо от това не е спазвано. Това е довело до инциденти. Също така, пациенти са връзвани в присъствието на други пациенти, карани са да връзват други пациенти. В много случаи (особено в „Св. Иван Рилски”) е съществувала рутинна практика да се връзват пациентите, независимо от състоянието им. Някои от тях са оставяни така с дни.  Независимо от пола им, пациенти са били оставяни така

без да могат да използват тоалетна, което е довеждало до много голямо унижение, при възникване на естествени нужди.

Установено е ограничаване чрез използване на химически средства. Както и при механичното ограничаване, то не е било оправдано в много от случаите.

Комитетът подчертава, че средствата за ограничаване по принцип са последна мярка, само с цел да се предотврати непосредствен риск от увреждане на себе си или околните и то за възможно най-кратко време. В психиатричните болници обаче принципите на законност, необходимост, пропорционалност и стриктно документиране не са спазени Нито законът, нито международните правила се спазват.

Особено страшно е това, което Комитетът открива в психиатричната болница в Царев брод. Там съществуват правилно проектирани, подплатени обезопасителни колани (които при прилагане по време на тежка криза, за кратък период и при спазване на протокола за използването им не биха довели до наранявания и болка). Въпреки това Комитетът открива, че почти всички хора, настанени в острото отделение са били приковани за леглата с метални вериги за китките и глезените, заключени с катинари. Един пациент споделя, че са

оковани „като животни”, дни наред.

Установено е, че това е практика в тази болница от много години. Членовете на делегацията на Комитета откриват в кабинетите на персонала вериги и катинари. Дори Директорът не отрича тази практика. Членовете на делегацията са потресени. Те отбелязват в доклада си, че са вярвали, че тази практика

е преодоляна от столетия.

Тя е напълно неприемлива и се счита за нечовешка и унизителна.

 Директните прегледи на пациенти показват следи от използването на веригите.

По повод на установеното е психиатричната болница в Царев брод, Комитетът моли правителството в едномесечен срок да се ангажира с това, че подобни практики ще бъдат преустановени.

Българското правителство обаче така и не отговаря.

Информираното съгласие

 На базата на наблюденията и изводите си, Комитетът препоръчва на българските власти да гарантират, че на лицата, приети в психиатрични заведения, се предоставя пълна, ясна и точна информация, включително за правото им да се съгласят или не дават съгласие за хоспитализация, както и за възможността да оттеглят съгласието си впоследствие. Освен това пациентите, които се считат за доброволни, трябва да бъдат информирани за правото си да напуснат, когато пожелаят, включително да напуснат заведението незабавно. Ако предоставянето на стационарни грижи на доброволен пациент, който желае да напусне болницата, се счита за необходимо, правилата за задължително лечение, предвидени в закона, трябва да се прилагат изцяло, като на пациента се осигури адекватна правна защита.

Въпреки това, Комитетът специално подчертава

нуждата да се преразгледа статута на „доброволни пациенти”,

особено в болницата в Царев брод. Това следва да стане от независим външен орган, който гарантира, че съгласието за хоспитализация е напълно информирано решение, а ако не е- да се пристъпи към изследване на необходимостта от задължително лечение.

Контакти с външния свят

 Във всички посетени болници са получени множество оплаквания за

лишаване на пациентите от достъп до телефоните им

или предоставяне на много ограничен такъв. Това е особено тревожно, особено в контекста на пандемия и противоепидемични мерки, които лишават пациентите от визитации и контакт с близки.  Така например в психиатричната болнициа в гр. Бяла на пациентите не е позволено да си запазят телефоните при постъпване в болницата, без да им се предоставя информация колко често могат да се обадят на близък.

Всяка молба за обаждане следва да бъде одобрена от лекар.

В психиатричната болница „Св. Иван Рилски” пък, хората настанени в по-лекото отделение могат да си задържат телефоните, но това не се отнася за тези в по-„тежките” отделения.  В Царев брод на пациентите не е позволено да си задържат телефоните. В едно от отделенията телефони се предоставят на пациентите само за по 5 минути два пъти в седмицата. В друго отделение телефони се предоставят само по веднъж седмично. В трето отделение пък се предоставят за по един час веднъж седмично.

Комитетът отбелязва, че дори да има някакви специални процедури по сигурността, достъпът до телефон трябва да е разрешен и осигурен на пациентите. Само много изключителни обстоятелства могат да оправдаят временно ограничаване на този достъп.

В съвременния свят, когато телефонните са интегрална част от човешкия живот, които позволяват социална активност и контакт с общността, ограничаването по този краен начин е недопустимо.

Ако се появи някаква извънредна опасност, която оправдава временното ограничаване на достъпа, тя трябва да бъде добре документирана и оправдана с конкретни факти и анализ. Комитетът също приема за

напълно неприемлива практиката за пълна забрана на свижданията.

Приканва правителството да предприеме мерки, които да осигурят на пациентите възможност да посрещат посетители в сигурни условия, при спазване на социална дистанция и при прилагане на лични предпазни средства.

Механизъм на подаване на жалби

 Делегацията отбеляза, че има значителни възможности за подобряване на достъпа до механизми за подаване на жалби за пациенти в психиатричните болници.

Много малко пациенти са наясно как безопасно и поверително

да изложат своите притеснения или да се оплачат пред болничните власти или на органи извън тях. Липсват и надеждни механизми за жалби. Според Комитета трябва да бъде създадена ефективна система за подаване на жалби, за регистрирането на проблемите и на предприетите действия. Също така трябва да има достъп на пациентите до външни и независими органи, които също имат правомощието да разследват техните жалби. Проблемите, поставени в такива жалби, би следвало да представляват основа за мултидисциплинарно обучение на работещите в болниците, така че проблемите, посочени в жалбите да бъдат ефективно преодолявани.

Нещо, което е забелязано във всички посетени болници: на пациентите не се предоставя информация относно правилата в болницата, правата им, правната помощ, която може да бъде предоставена, прегледа, съгласието за лечение, възможностите за оспорване и т.н. Комитетът подчертава, че стандартите изискват всичко това да е налице и призовава властите да предприемат мерки, за да гарантират, че те ще се прилагат ефективно,

Ето това, в общи линии  установява Комитета. Всеки, който поне малко познава болничната психиатрична помощ ще потвърди, че в една или друга степен тези констатации са верни за всяка една психиатрична болница. В някои от тях, според пациенти, персоналът се старае да се държи човечно, но пък материалните условия и някои порядки са ужасяващи. В други нито персоналът прави усилия, нито условията са добри. Отношението към пациентите е неприемливо. Веднъж попаднали в болница, пациентите получават коктейл от медикаменти, които замъгляват съзнанието и обезсилват волята, причиняват тежки странични ефекти. Според документите, пациентът „доброволно” и „информирано” е приел както условията, така и коктейла медикаменти с всичките странични ефекти. Но нито доброволното е доброволно, в много от случаите. Информирането пък се свежда до подписване на бланка. Целия този процес по обсъждане на възможните подходи за справяне с проблема, включително немедикаментозни, липсват. Пациентите се задържат повече от необходимото, било защото няма къде да отидат, било за да станат подходящи за запълване на места в някоя мини-институция, изградена с европейски средства и може би разположена в двора на психиатричната болница… Ако пък бъде изписан, пациентът остава на грижите на роднините си, които често са неподкрепени и сами, без помощ за справяне с болестта и нейните социални последици. А без такава помощ те бързо се изморяват… Без обучение за пациента, без подходящи психо-социални и рехабилитационни практики след изписването, рискът от рецидив е колосален. Без подкрепа за намиране и задържане на работа, без помощ за възстановяване на умения, за преодоляване на ефекта от хоспитализацията и социалната изолация, истинското ре-интегриране в общността се оказва почти невъзможна мисия. Малцината, получили адекватна подкрепа със сигурно ще потвърдят, ако имаха куража да застанат с имената и лицата си открито пред очите на обществото, такова, каквото е то днес (по-скоро дискриминиращо, отхвърлящо, толериращо насилието), че животът с психиатрична диагноза е възможен. Че е възможно човек да има работа и семейство, да бъде обичан, полезен, да се чувства ценен. Но това се случва поради добри терапевтични грижи, поради самодисциплина, подкрепена от близки хора, поради добра психично здравна грижа в общността. И поради достъп до правосъдие. Без всичко това хората попадат в цикъл на унижения и насилие, от който измъкване няма. Дори когато Комитетът против изтезанията поиска изтезанието да спре, гаранции за спиране няма. Защото властите мълчат.

А строителството на нови институции продължава…

[1][1] Докладът беше публикуван на 2.12.2020 г. и е достъпен на английски тук: https://rm.coe.int/1680a090b7

Бел. ред. На 25  декември очаквайте продължение за находките на Комитета против изтезанията в социални институции.

Хареса ли Ви статията? Ако да, подкрепете нашата кауза за правозащитна журналистика

Анета Генова

Анета Генова е адвокат. Правен консултант на Validity Foundation. Работи по случаи, свързани с защита на права на хора с психо-социални и интелектуални затруднения, както и с жертви на домашно насилие. Работи по изследователски проекти, свързани с тези теми, както и с теми за защита правата на децата. Работила е в Български Хелзинкски комитет, както и в сътрудничество с Фондация "ПУЛС" - гр. Перник. Била е съдия.