Какво може да се случи след Ягода

След скандала с Ягода се опитват да ни убедят, че има държава, която се ангажира с проблема и смята да го реши, но по всичко изглежда, че отново няма да се анализират проблемите, които водят до появата на частните домове. Решението идва подозрително бързо: Има едни пари от Плана за възстановяване и устойчивост, затова ще строим – нови домове или ще ремонтираме стари. Не се коментира начина на финансиране и на работа, както на хосписите под шапката на МЗ, така и на домовете под тази на МТСП-АКСУ-общините. Насажда се убеждението, че тъй като няма достатъчно „места“ в домовете – трябва да ги създадем, твърди безспорният експерт по социална политика Надежда Денева.

Проблемът не е в липсата на „място“, разбирано като физическо пространство в сграда. Проблемът е в липсата на цялостна политика, свързана с предоставянето на грижа, независимо от факта, че има „Стратегия за дългосрочна грижа“.

Да започнем от това, че двете системи – на здравеопазването и социалната „не си говорят“.

Много често проблемите в системата на здравеопазването се прехвърлят в социалната система. Ще дам един пример – преди години моя колежка получи инсулт, беше в кома, после се възстанови напълно. Нейният личен лекар ѝ казал – „Нали разбираш, че си имала огромния късмет да получиш инсулт във Варна, ако беше тук, в това малко градче – сега щеше да си на легло и нямаше да разговаряме“. За това как работи спешната помощ в малките населени места може да си направим изводи по такива случаи. За съжаление, вместо да се върнат на работа след прекаран инсулт, твърде много хора стават трайно зависими от грижа и то до края на живота си.

Ако системата на здравеопазването е представена като извънболнична и болнична, то със сигурност „следболничната“ я няма никаква – там са само близките и социалните. Съществуват поне два типа лечебни заведения по смисъла на Закона за лечебните заведения – хосписи и домове за медико-социални грижи за възрастни. За хосписите няма финансиране по начин, различен от частния. Колкото до домовете за медико-социални грижи за възрастни, така и не успях да разбера, дали някъде в страната има такива. Изведените сега хора от нелицензираните домове ще бъдат настанени в социални домове, а повечето от тях изглежда, че са за хосписна грижа, но „държавно“ финансиране за хосписи няма.

В социалната система няма механизми, които да помогнат на човек, изпаднал в криза, който се нуждае спешно от грижа – не да му бъде направена оценка и да бъде вписан в списък на чакащи, а да му се предложи подкрепа веднага. След толкова години, в които винаги социалните трябваше да решават спешни случаи, така и не се намери алгоритъм за действие. Ако има човек, паднал на улицата в безсъзнание, който по видими белези е клиент на социалните услуги и някой се е обадил на 112, може да се чуе: „А, този не е за нас, викайте социалните“ или „Не може да го приемем в болницата, той целият е опикан, първо някой да го изкъпе, викайте социалните“. На изхода от болнично лечение, ако няма близки – отново „Викайте социалните“.

Викаме социалните.

Ама социалните нямат система от типа „спешна помощ“. И често без да им е много приятно се налага да разказват стария виц от времето на прехода към пазарна икономика: След проведено обучение за добро отношение, продавачка в магазин предлага на клиента: „Господине, нямаме тоалетна хартия, но мога да ви предложа картон, кадастрон или шкурка“.

Социалните казват, че настаняването в резидентни услуги е крайна мярка и започват да проучват всички възможности да се осигури грижа в дома. Възможностите често са ограничени и тогава се стига до насочване към резидентна услуга. Хората с ЕР на ТЕЛК с чужда помощ имат избор дали да имат лична помощ по Закона за личната помощ или асистентска подкрепа по Закона за социалните услуги, при тях ограничението е в броя на часовете – 168 на месец или 5 дни по 8 часа. Какво ще правят за останалите часове от денонощието, ако нямат близки?

За една голяма група хора, които имат ЕР на ТЕЛК, но нямат чужда помощ не може да се осигури асистентска подкрепа на никакво основание, освен по проекти – няма значение какво е състоянието им и на каква възраст са. Близките им често са принудени да търсят гледачи вкъщи. Близките са принудени и доплащат за частни асистентски услуги и в случаите, когато осигурената лична помощ или асистентска подкрепа не е достатъчна. Цената на час за частните асистентски услуги варира от 15 лв. в малките населени места до 30-40 лв. на час в големите. По тези въпроси изобщо не се говори, а ако се стигне до някакъв проблем между гледач и нуждаещ се от грижи, отговорните институции вероятно ще също толкова изненадани, колкото бяха покрай дома в с. Ягода.

Хора с психо-социални или интелектуални затруднения също рядко имат право на лична помощ или асистентска подкрепа. Тези хора могат да се справят в ежедневието си, ако са адекватно подкрепени. Тъй като няма възможност за подкрепа вкъщи, това са друга група насочвани и ползващи резидентна грижа, като често остават там до края на живота си.

Иначе казано, към настаняване в социални домове се насочват всички, които по някаква причина не могат да живеят вкъщи, нямат близки или нямат свой дом.

Резидентната грижа е много скъпа и би следвало да се ползва наистина в краен случай. Вместо да се увеличава броя на местата за настаняване, трябва да има възможност за адекватна подкрепа в домашна среда и също да има социални жилища. За да не се стига до абсурдната ситуация – да има „държавни домове“, които по закон осигуряват 24/7 грижа, но в тези места да се настаняват хора, които нямат нужда от такава, но запълват капацитета.

Колко по-евтин е „държавния дом“? И дали.

След приемане на ЗСУ и до настоящия момент /бюджет за 2025 година/, няма промяна в начина на определяне на годишните бюджети на социалните услуги. Дали ще бъдат определени нови финансови стандарти и нов начин на формиране на годишните бюджети на услугите, финансирани от държавата за 2026 година – предстои да видим.

Казваме, че „държавните“ домове са по-евтини от частните, но това изглежда така само за настанените хора, защото те плащат определен процент от доходите си като такса. Няколко примера, за да стане ясно, че „държавните домове“ изобщо не са „по-евтини“.

Според Решение 93 на МС[1] от 25. 02. 2025 година за държавно-делегираните дейности:

• За дом за стари хора – 23028 лв. на човек на година или 1919 на месец.
• За център за грижа за стари хора – 24225 лв. на човек на година или 2019 лв. на месец
• За дом за пълнолетни с деменция – 29038 лв. на човек на година или 2420 лв. на месец.
• За център за грижа за пълнолетни с деменция – 40228 лв. на човек на година или 3352 лв. на месец

Това са всички разходи за дейността /разходи за заплати и осигуровки, за веществена издръжка, за ремонти и оборудване/. Както се вижда от цитираните данни, финансирането очевидно не зависи от профила на настанените хора, а от профила на мястото, където са настанени.

Настанените в домовете плащат такси[2] като процент от доходите между 50% и 80% според вида на социалната услуга. Таксите не могат да надвишават месечните разходи за издръжка, които в Тарифата за таксите са определени като: „Действителните месечни разходи включват месечните разходи за храна, постелен инвентар и облекло, перилни и хигиенни материали, разходи за разнасяне на храната, както и съответната част от общите разходи за електрическа и топлинна енергия, вода, канализация и битови отпадъци, намалени с даренията и завещанията от местни и чуждестранни физически и юридически лица.“

От цитирания текст става ясно, че в таксите, поне до този момент, не са включени разходи за грижа, които може да са различни в зависимост от състоянието на ползвателите на услугите. В момента се разработват нови финансови стандарти, вече на базата на приетия преди 5 години Закон за социалните услуги. Предварителната информация е за завишаване на финансовия стандарт за резидентна грижа 2-3 пъти спрямо този в предходните години, но официална информация все още няма. Ако това се окаже вярно, ще е ясна тенденцията – да се финансират домове, а не услуги в домашна среда.

Могат ли хора с различни затруднения да бъдат настанявани на едно място?

Мнението, че в социалните домове трябва да бъдат настанявани хора с еднотипни проблеми изглежда като аксиома. Непрекъснато се чуват обвинения, че в нелицензираните домове са намерени хора с деменция, съжителстващи с хора с други затруднения и се твърди, че това е голям проблем. Ако наистина услугите се предоставят индивидуализирано, няма никаква логика в това хората да се „сортират“ по групови характеристики[3]. Това е дискриминационна практика и може да се обясни с две причини. От една страна е механизма на финансиране – както става ясно от цитираните данни, стандартите са различни за различните групи потребители и много трудно може да се направи бюджет на един дом, ако в него има хора с различни потребности. От години се говори, че е добре финансирането да е на принципа „парите следват човека“, но продължава да се прилага „парите следват институцията“. И това е обяснението за огромната разлика напр. при стандарта за пълнолетни с деменция, настанени в дом и в център за грижа.

Втората причина е свързана с организацията на работата при предоставяне на услугите – те не се предлагат индивидуализирано /независимо какво пише в документите/, а става въпрос за  груповото третиране. Наследената практика на работа в старите институции, сега има нов облик с очакването новите резидентни услуги да са от „семеен тип“ – т.е. отново да се събираме и да се храним заедно, заедно да ходим на разходка, а после и заедно да празнуваме Коледа. Груповото третиране е от полза само и единствено на наетия персонал, колкото и да ни обясняват, че „на хората много им харесва“ да са заедно. И да, определено ще има проблеми, ако зорлем събираме хората заедно и това изобщо не зависи само от това, че са с различни затруднения.

Ако услугите са индивидуализирани, каквито следва да бъдат, съгласно Закона за социалните услуги – няма никакъв проблем хора с различен профил да живеят заедно. Всичко е въпрос на организация на ежедневието. Още повече, че при децата  с увреждания, настанени в центровете от семеен тип, такова разделяне не се прави и там се настаняват деца с всички видове увреждания, при това от 0 до 18 години.

На каква база се очаква да стъпят новите финансови стандарти?

Очаква се новите финансови стандарти да са в зависимост от вида на социалните услуги, съгласно чл. 15 от ЗСУ. В новото законодателство старателно са разделени като отделни услуги напр. „информиране и консултиране“ от „застъпничество и посредничество“, независимо от факта, че второто понятие съдържа първото. В същото време, стандартът за резидентна грижа, остава подозрително единен – описан в Наредбата за качеството на социалните услуги като сбор от онези сфери, които правят възможна институцията:[4] общо управление, групово третиране, контрол на едни хора, наети като персонал върху други хора, наричани потребители. Ако този начин на финансиране не претърпи промяна, ще сме свидетели на ежегодно увеличаване на стандарта за издръжка, без значение от нуждите на настанените хора.

Какво може да се направи?

• Да се разработи финансов стандарт за държавна издръжка на хосписи и домове за медико-социални грижи за възрастни по Закона за лечебните заведения и/или да се осигури финансиране на болници за долекуване по друг начин /клинични пътеки, директни трансфери/. Да има ясни критерии за насочване към този тип услуги и да няма съмнения към коя услуга /здравна или социална/ следва да бъде насочен един човек. Ако ще се правят нови домове, те да са от този тип, а не социални.
• Да се отделят различните компоненти от общия стандарт за резидентна грижа на принципа „участие на всички страни“. В момента финансовото участие се ограничава до държавата – чрез делегираните бюджети и до потребителите – чрез определените такси в процент от доходите /макар и тези такси да отиват в друг фонд/. Общините като собственици на сградите и оборудването в тях не участват във финансирането. Общините имат интерес от разкриването на услуги, заради осигуряването на заетост и заради възможността да се използва част от държавното финансиране за други цели /най-често чрез преходните остатъци/. Това направи възможно да се появят т.н. „кухи услуги“, в които броят на наетите хора на работа, може да се окаже повече от броя на потребителите.

Принципът „участие на всички страни“ е начин да се прецизира ползването на резидентната грижа и тя наистина да се предоставя в краен случай:

• Да се определи финансов стандарт за грижа в резидентната услуга в зависимост от профила и възрастта. Да има допълващ стандарт за грижа при промяна или влошаване на състоянието, за да не се налага хората да бъдат премествани в други места за настаняване. Това ще позволи да се адаптира грижата към променящите се нужди на хората и да е гарантирано, че тя ще бъде предоставена.
• Разходите, които сега влизат в издръжката на домовете, т.н. „веществена издръжка“ да се поемат от собственика на сградата, който да формира цена. Да бъде ясно обособен този елемент в ценообразуването в зависимост от местоположението и ползваната материална база. На същия принцип, на който си избираме стая в хотел и плащаме в зависимост от това дали сме избрали самостоятелна стая или сме настанени в стая с други хора.

Това разделение може да категоризира социалните домове в зависимост от условията, които те предлагат.

Това разделение може да даде възможност и за използване на вече регистрирани „места за настаняване“ по Закона за туризма, като собственикът може да предостави само базата за ползване, стига тя да е подходяща. В този случай не би следвало да се изисква лицензирането му като доставчик на социални услуги, ако става въпрос за предоставяне само на „легловата“ база. Нищо по-различно от договорите, които през последните години се сключват за кетъринг в социалните услуги – нали не искаме кетъринг фирмите да се лицензират като доставчици на услуги?

• Храненето да бъде предложено като отделен компонент с възможности за избор в зависимост от желанията на настанените хора: кетъринг, приготвена храна на място, доставка на хранителни стоки. Това ще даде възможност за избор и отговор на индивидуални желания – напр. ако един човек е вегетарианец. Храната би следвало да е отделна част от крайната цена и да се определя от потреблението.
• Свързаните със здравето дейности в социалните домове /по отношение на личен лекар, хоспитализиране, лекарствена терапия/ не би следвало да се различават от това, което хората имат в домашна среда. Изискването да се наемат медицински сестри в резидентните услуги, чиято работа се ограничава до даване на лекарства и придружаване до личен лекар е лишено от логика. Това води до пренасочване и на малкото останали сестри към по-лека работа и допълнително „оголване“ на здравните услуги. Изключение би следвало да има само за центровете за постоянна медицинска грижа и домовете за хора с деменция.
• Всички други елементи от стандарта за резидентна грижа, напр. управлението да се остават на преценката на доставчиците, за да не се стига до абсурдната ситуация на мястото на закрит дом с един директор да се появят 5-6 къщички в един двор с 5-6 директора.

• Да се разработи стандарт за грижа в домашна среда и да има лицензиране на тази дейност. Да има възможност за лицензиране, както на организации, така и на отделни физически лица. Тези хора да могат да упражняват свободна професия и да се самонаемат след лицензиране. За да стане възможно излизането им от сивия сектор, където се намират сега.
• Да се разработи алгоритъм на действие на ниво община при спешни ситуации, свързани с възрастни хора или хора с увреждания. Това предполага да се анализират възможностите, които съществуват на местно ниво и да се ангажират съответните институции за координирани действия в подкрепа на хората и техните близки. Да има място за настаняване, с възможност за временен престой и грижа до намиране на трайно решение. Тези случаи да имат предимство при настаняване в услуги от резидентен тип или хосписи.

Много се размечтах и зная, че нищо от написаното при настоящата ситуация няма да бъде прието. Както беше казал един служител на АКСУ* преди време: „Общините са наши партньори и те няма да се съгласят“. Няма да бъде прието нищо, защото общините си държат на държавно-делегираното финансиране и няма да се съгласят да са част от „участието на всички страни“. Общините са формирали зависимост от държавно делегираното финансиране за социалните услуги, но в същото време могат да оказват натиск в посока продължаване и увеличаване на държавните трансфери. Интересът ги консолидира, без значение от политическото им представителство.

Ситуацията е особено притеснителна в малки населени места, където през последните години бяха разкрити резидентни услуги и те осигуряват основния поминък на хората. Имаме производство на услуги, където потребителите са основна „суровина“, без да се мисли какво ще се случи с настанените, когато и малкото хора в трудоспособна възраст се пенсионират. Когато такива центрове се създават в малки населени места, институционалните отношения „персонал-потребител“ излизат от сградите и обхващат цялото населено място, защото всички живеещи вече са в двете групи „персонал“ или „потребители“. В тези случаи е комично очакването, че социалната работа може да доведе до интегриране на потребителите в общността, защото общност няма. На път сме да създадем „мега институции“ или „град-институция“. И вече има такива.

Какво предвиждам да се случи в бъдеще.

• Първо „търсенето“ на други нелицензирани домове внезапно ще спре и причината за това ще е невъзможността на системата да се справи с хората, които ще трябва да бъдат изведени. В скоро време се очаква отговорните институции да оповестят, че са „търсили“ и не са намерили други „домове на ужасите“. До следващия скандал с някой друг дом.
• Колкото и да се увелича броят на местата за настаняване, напливът ще продължава, ако не се решат проблемите при предоставяне на грижа в домашни условия. Нещо като непрекъснатото строителство на болници и увеличаването на издръжката им всяка година. Да не забравяме, че за хората в социалните услуги няма клинични пътеки, а нуждата от грижа за някои от тях е постоянна величина.
• Колкото и да се увеличават санкциите за нелицензирано предоставяне на социални услуги, ако има търсене, ще има предлагане и винаги ще се намери начин да се заобиколи закона. И винаги ще има изненадани представители на контролните органи.
• Ако не се използват финансови спирачки за общините, интересът им да получават държавно-делегирано финансиране ще доведе до увеличаване на производството на социални услуги от резидентен тип /при тенденцията за увеличаване на финансовите стандарти за резидентна грижа/. В тези условия настанените ще станат заложници на икономически интереси, вече не на конкретен нелицензиран доставчик, а на една цяла общност.

Оповестените мерки от страна на държавните институции приличат на усилията да се заключи една врата, без да се погледне дали не е паднала оградата. И определено няма особена полза от това да заключим здраво вратата и да не се погрижим за падналата ограда.

[1] https://pris.government.bg/document/0cd464fad6f6d008049651b706d99017

[2] Тарифа за таксите за социалните услуги, финансирани от държавния бюджет  https://lex.bg/laws/ldoc/2135466581

[3] Най-често разделянето е на: хора с физически увреждания, умствена изостаналост, психически разстройства“

[4] По „Тоталната институция“, Ървинг Гофман

*Асоциация на консултантите по управление

Надежда Денева е социален работник, има практически опит в областта на закрила на детето и развитието на социални услуги за деца, възрастни и хора с увреждания.Познава функционирането на системите в подкрепа на уязвими групи на национално, областно и общинско ниво, както и процесите на трансформиране на институционалната грижа. Участва в процеса, наречен „Деинституционализация“ като част от екипи на УНИЦЕФ и ЛУМОС.

Още статии от автора – тук